Zapalenie gardła: przyczyny, rodzaje, objawy i leczenie. e-Recepta na antybiotyk oraz L4 online przy anginie

Czym jest zapalenie gardła?

Zapalenie gardła (łac. pharyngitis) to stan zapalny błony śluzowej wyściełającej gardło – struktury łączącej jamę nosową z krtanią i przełykiem. Jest to jedna z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, szczególnie w sezonie jesienno-zimowym ^[1]. Choroba może mieć charakter ostry (nagły początek, krótki czas trwania) lub przewlekły (utrzymujące się objawy >12 tygodni). Ostre zapalenie gardła stanowi około 1-2% wszystkich wizyt w POZ i jest drugą co do częstości przyczyną przepisywania antybiotyków po zapaleniu oskrzeli ^[2].

Przyczyny zapalenia gardła – co wywołuje infekcję?

Etiologia zapalenia gardła jest zróżnicowana. Około 70-80% przypadków ostrego zapalenia gardła ma podłoże wirusowe, 10-20% bakteryjne, a pozostałe przypadki związane są z czynnikami drażniącymi lub nieinfekcyjnymi ^[3].

• Infekcje wirusowe (najczęstsze): rhinowirusy (odpowiedzialne za 30-50% przypadków), koronawirusy, adenowirusy (często z wysiękiem na migdałkach), wirusy grypy (A, B), wirus paragrypy, wirus RSV, wirus Epsteina-Barr (EBV – mononukleoza zakaźna), enterowirusy (choroba dłoni, stóp i jamy ustnej), wirus opryszczki pospolitej (HSV-1) ^[4].
• Infekcje bakteryjne: zdecydowanie dominuje paciorkowiec grupy A (Streptococcus pyogenes) – odpowiedzialny za 15-30% ostrych zapaleń gardła u dzieci i 5-10% u dorosłych. Rzadziej: paciorkowce grupy C i G, Arcanobacterium haemolyticum (u nastolatków), Neisseria gonorrhoeae, Fusobacterium necrophorum (powikłany ropniem okołomigdałkowym), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ^[5].
• Czynniki nieinfekcyjne (drażniące): dym tytoniowy (czynne i bierne palenie), suche powietrze (klimatyzacja, ogrzewanie), zanieczyszczenia powietrza (PM2.5, PM10), substancje chemiczne (farby, rozpuszczalniki), refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) – cofająca się treść żołądkowa drażni błonę śluzową gardła, alergia (tzw. kapanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła w alergicznym nieżycie nosa), nadmierne obciążenie głosu (krzyk, śpiew, długie mówienie).

Rodzaje zapalenia gardła

• Ostre zapalenie gardła (ang. acute pharyngitis) – nagły początek objawów, trwający zwykle 3-7 dni (wirusowe) lub do 10 dni (bakteryjne przy zastosowaniu antybiotyku).
• Przewlekłe zapalenie gardła (ang. chronic pharyngitis) – objawy utrzymujące się ponad 12 tygodni, często związane z narażeniem na czynniki drażniące (palenie, suche powietrze) lub chorobami podstawowymi (GERD, alergia).
• Paciorkowcowe zapalenie gardła (angina paciorkowcowa, streptococcal pharyngitis) – specyficzna postać bakteryjna wywołana przez Streptococcus pyogenes. Charakteryzuje się nagłym początkiem, silnym bólem gardła, gorączką >38,5°C, ropnymi nalotami na migdałkach oraz bolesnym powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych. Wymaga leczenia antybiotykiem (najczęściej penicyliną) ze względu na ryzyko powikłań pozainfekcyjnych (gorączka reumatyczna, zapalenie kłębuszków nerkowych) ^[6].
• Mononukleoza zakaźna (ang. infectious mononucleosis) – wywołana przez wirus Epsteina-Barr (EBV). Objawy: ból gardła, znaczne powiększenie migdałków z nalotami, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych (szczególnie szyjnych), silne osłabienie, powiększenie śledziony. Leczenie wyłącznie objawowe – antybiotyki są nieskuteczne (amoksycylina może wywołać wysypkę).

Objawy zapalenia gardła – jak odróżnić etiologię wirusową od bakteryjnej?

Objawy są zależne od czynnika sprawczego. W praktyce klinicznej pomocna jest skala Centora (Centor score), która pozwala oszacować prawdopodobieństwo paciorkowcowego zapalenia gardła ^[7].

Szczegółowe objawy w zależności od etiologii:

• Objawy wspólne: ból gardła nasilający się przy przełykaniu (odynofagia), zaczerwienienie błony śluzowej gardła, suchość, drapanie, chrypka (jeśli zajęta krtań).
• Wirusowe zapalenie gardła: stopniowy początek, katar, kaszel, chrypka, łagodna gorączka (<38,5°C), zmęczenie, bóle mięśniowe. Objawy ogólnoustrojowe są zwykle łagodniejsze. W mononukleozie: bardzo nasilony ból gardła, obrzęk migdałków, gorączka utrzymująca się 1-3 tygodnie, silne osłabienie.
• Bakteryjne zapalenie gardła (angina paciorkowcowa): nagły początek, silny ból gardła, gorączka ≥38,5°C, dreszcze, ropne naloty na migdałkach (białawe, żółtawe), powiększenie i bolesność węzłów chłonnych podżuchwowych i przednich szyjnych, brak kaszlu, u dzieci często nudności, wymioty, ból brzucha, językowi może towarzyszyć tzw. język malinowy (wysypka drobnoplamista – szkarlatyna).

Diagnostyka zapalenia gardła – skala Centora, wymaz, test paciorkowcowy

Diagnoza opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym (faryngoskopia) oraz w wybranych przypadkach na badaniach dodatkowych ^[9]:

• Skala Centora (Modified Centor Score – McIsaac) – narzędzie kliniczne do stratyfikacji ryzyka paciorkowcowego zapalenia gardła. Stosowana w celu ograniczenia nieuzasadnionej antybiotykoterapii.
• Test paciorkowcowy (Rapid Antigen Detection Test – RADT) – szybki test z wymazu z gardła, wynik w 5-15 minut. Swoistość 95-99%, czułość 85-95%. Dodatni wynik potwierdza obecność antygenów Streptococcus pyogenes i jest wskazaniem do antybiotykoterapii. Ujemny wynik w przypadku wysokiego ryzyka (Centor ≥3) powinien być potwierdzony posiewem.
• Posiew z gardła (wymaz) – złoty standard diagnostyki bakteryjnego zapalenia gardła. Wynik dostępny po 24-48 godzinach. Pozwala na identyfikację patogenu i oznaczenie lekowrażliwości. Wskazany przy ujemnym teście szybkim a wysokim ryzyku, u pacjentów z nawracającymi infekcjami, oraz w przypadku podejrzenia rzadkich patogenów (Arcanobacterium, Fusobacterium).
• Badania krwi – morfologia (leukocytoza z przewagą neutrofili w infekcji bakteryjnej, limfocytoza w mononukleozie), oznaczenie przeciwciał heterofilnych (test Paul-Bunnella – w kierunku EBV), CRP (podwyższony w infekcji bakteryjnej, ale może być również w niektórych wirusowych).

Leczenie objawowe zapalenia gardła – leki dostępne w Polsce

Leczenie objawowe ma na celu złagodzenie bólu, obniżenie gorączki i nawilżenie śluzówki. Stosuje się następujące grupy leków (wszystkie dostępne w Polsce) ^[10]:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – ibuprofen (Ibum, Nurofen, Ibuprofen) 200-400 mg 3-4x/dzień, diklofenak (w postaci tabletek lub żelu – niesterydowe działanie przeciwbólowe), naproksen (Naxdom, Naproxen). Silnie działają przeciwbólowo i przeciwgorączkowo.
• Paracetamol (acetaminofen) – paracetamol (Apap, Panadol, Efferalgan) 500-1000 mg co 6-8 godzin. Działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, nie przeciwzapalnie. Bezpieczny w ciąży i u dzieci (w odpowiednich dawkach).
• Leki miejscowo znieczulające i antyseptyczne (pastylki do ssania, aerozole) – dostępne OTC: benzydamina (Tantum Verde – pastylki, aerozol, roztwór do płukania), lidokaina + cetylpirydyniowy (Strepsils Plus, Septolete), chlorobutanol + alkohol benzylowy (Neo-angin), flurbiprofen (Strepsils Intensive – pastylki z NLPZ). Działają miejscowo znieczulająco, odkażająco, nawilżająco.
• Preparaty do płukania gardła – roztwór soli fizjologicznej (0,9% NaCl), sól morska (dostępna w aptekach), oktenidyna (Octeangin – roztwór do płukania, silne działanie antyseptyczne, dostępny na receptę), benzydamina (Tantum Verde – roztwór).
• Leki mukolityczne (na kaszel) – w przypadku współistniejącego kaszlu z wydzieliną: ambroksol (Ambroxol, Flavamed), acetylocysteina (ACC, Fluimucil). Nie zaleca się preparatów hamujących odruch kaszlu przy infekcji dróg oddechowych.
• Leki przeciwhistaminowe – pomocne w przypadku komponentu alergicznego (kapanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła) lub przy współistniejącym alergicznym nieżycie nosa. Stosowane: cetyryzyna (Zyrtec), loratadyna (Clarityn), bilastyna (Bilaxten).
• Nawilżanie powietrza i nawodnienie – kluczowe elementy wspomagające regenerację śluzówki. Stosowanie nawilżaczy powietrza (filtr HEPA) lub wieszanie mokrych ręczników w pomieszczeniu. Zalecane picie ciepłych płynów (herbata z miodem, bulion, woda niegazowana) – min. 2 litry/dobę.

Leczenie bakteryjne – antybiotyki (angina paciorkowcowa)

W przypadku potwierdzonego (testem lub posiewem) paciorkowcowego zapalenia gardła lub przy wysokim prawdopodobieństwie (Centor ≥4) konieczne jest leczenie antybiotykiem. Antybiotykoterapia skraca czas trwania objawów o 1-2 dni, zmniejsza ryzyko powikłań (gorączka reumatyczna, zapalenie kłębuszków nerkowych) oraz ogranicza transmisję paciorkowca ^[11].

• Penicylina V (fenoksymetylopenicylina) – lek pierwszego rzutu (największe doświadczenie, bezpieczeństwo, aktywność wobec paciorkowców). Dawka: dorośli 500 mg co 8-12 godzin przez 10 dni. Dostępna w Polsce: Ospen 400 000 IU, Ospen 800 000 IU, Penicylina V w syropie dla dzieci. W przypadku pacjentów z podejrzeniem paciorkowca opornego (rzadko) lub przy nietolerancji – alternatywy.
• Makrolidy (alternatywa przy alergii na penicylinę) – azytromycyna (Azithromycin, Sumamed) – 500 mg 1x/dzień przez 3 dni lub 500 mg 1x w 1. dniu, następnie 250 mg 2-5 dzień (dawka całkowita 1,5 g). klarytromycyna (Clarithromycin, Klacid) – 250-500 mg 2x/dzień przez 10 dni.
• Cefalosporyny I i II generacji – stosowane w przypadku alergii na penicylinę (nie w anafilaksji) lub w infekcjach nawracających. Cefaleksyna (Cefalexin, Keflex) – 500 mg 2x/dzień przez 10 dni.
• Linkozamidy – klindamycyna (Dalacin C) – stosowana w przypadku nawracającej anginy paciorkowcowej, przy podejrzeniu nosicielstwa lub oporności na makrolidy. 150-300 mg 4x/dzień przez 10 dni.

Ważne: Antybiotykoterapię należy rozpocząć jak najszybciej po potwierdzeniu etiologii bakteryjnej, nie później niż 9 dni od wystąpienia objawów, aby skutecznie zapobiec gorączce reumatycznej. Leczenie objawowe (ibuprofen, paracetamol) kontynuuje się niezależnie od antybiotyku.

Domowe sposoby na ból gardła

W przypadku łagodnych infekcji wirusowych oraz jako uzupełnienie leczenia farmakologicznego sprawdzają się domowe metody:

• Płukanie gardła solą fizjologiczną – ½ łyżeczki soli kuchennej rozpuścić w szklance ciepłej wody. Płukać 2-3 razy dziennie. Działanie przeciwobrzękowe, oczyszczające.
• Herbata z miodem i cytryną – miód ma właściwości łagodzące, antybakteryjne; cytryna dostarcza witaminy C. Ciepłe napoje nawilżają śluzówkę.
• Nawilżanie powietrza – suche powietrze nasila podrażnienie. Użycie nawilżacza ultradźwiękowego lub tradycyjnego (wieszanie mokrych ręczników na grzejniku) przynosi ulgę.
• Odpoczynek głosowy – unikanie krzyku, mówienia szeptem (szept wysusza śluzówkę), ograniczenie mówienia.
• Picie dużej ilości płynów – woda, herbaty ziołowe (rumianek, szałwia – działanie przeciwzapalne), buliony. Unikać napojów zimnych, gazowanych, kwaśnych.
• Ssanie kostek lodu (bez dodatków) – w przypadku znacznego bólu i trudności w przełykaniu – nawilża i miejscowo znieczula.
• Podwyższenie wezgłowia łóżka – w przypadku współistniejącego refluksu żołądkowo-przełykowego – zapobiega cofaniu się treści żołądkowej nocą.

Powikłania nieleczonej anginy paciorkowcowej

Nieleczone lub niewłaściwie leczone paciorkowcowe zapalenie gardła może prowadzić do poważnych powikłań pozainfekcyjnych ^[12]:

• Ropień okołomigdałkowy (peritonsillar abscess) – gromadzenie się ropy w tkance łącznej między migdałkiem a mięśniem zwieraczem gardła. Objawy: jednostronny silny ból gardła, szczękościsk, ślinotok, głos „z ziemniakiem”, gorączka. Wymaga drenażu chirurgicznego i antybiotykoterapii dożylnej.
• Gorączka reumatyczna (ostra gorączka reumatyczna) – choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym, występująca 2-4 tygodnie po przebytej anginie paciorkowcowej. Może prowadzić do uszkodzenia zastawek serca (niedomykalność mitralna, aortalna), zapalenia stawów (migrujące, duże stawy), pląsawicy Sydenhama, rumienia obrączkowatego. Zapobiega jej wczesne wdrożenie antybiotyku (w ciągu 9 dni od wystąpienia objawów).
• Kłębuszkowe zapalenie nerek (post-streptococcal glomerulonephritis) – występuje 1-3 tygodnie po infekcji. Objawy: obrzęki (okolicy oczodołów, nóg), nadciśnienie tętnicze, krwiomocz, białkomocz, skąpomocz. Może prowadzić do przewlekłej niewydolności nerek.
• Paciorkowcowe zapalenie migdałków (nawracająca angina) – częste infekcje paciorkowcowe mogą prowadzić do przerostu migdałków, nawracających ropni, przewlekłego zapalenia. Wskazaniem do tonsillektomii (usunięcia migdałków) jest >7 infekcji rocznie, >5 infekcji rocznie przez 2 lata, >3 infekcje rocznie przez 3 lata.
• Zespół PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections) – u dzieci: nagłe nasilenie objawów zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD) i tików w związku z infekcją paciorkowcową.

e-Recepta na leki przy zapaleniu gardła – konsultacja lekarska online

Jeśli zmagasz się z ostrym bólem gardła, gorączką i podejrzewasz infekcję, możesz skorzystać z konsultacji lekarskiej online. Podczas teleporady lekarz przeprowadzi szczegółowy wywiad (ocena objawów według skali Centora, czas trwania, temperatura, obecność ropnych nalotów, kaszel), a w uzasadnionych przypadkach wystawi e-receptę na antybiotyk (np. penicylinę, azytromycynę) oraz leki objawowe (ibuprofen, paracetamol, pastylki). Konsultacja online jest szczególnie wygodna w przypadku łagodnych i umiarkowanych infekcji, gdy nie ma wskazań do osobistego badania (duszność, trudności w oddychaniu, szczękościsk, obrzęk szyi).

W formularzu zamówienia należy podać: temperaturę ciała, obecność ropnych nalotów na migdałkach, powiększenie węzłów chłonnych, czy występuje kaszel, oraz czas trwania objawów. W przypadku anginy paciorkowcowej (wynik dodatni testu RADT) lekarz wystawi antybiotyk zgodnie z aktualnymi wytycznymi.

Kiedy zapalenie gardła kwalifikuje do L4 online?

Lekarz może wystawić e-ZLA (elektroniczne zwolnienie lekarskie) po telekonsultacji w sytuacjach, gdy stan zdrowia uniemożliwia wykonywanie pracy lub nauki. W przypadku zapalenia gardła typowe wskazania to:

• wysoka gorączka (>38,5°C) utrzymująca się przez 2-3 dni, uniemożliwiająca koncentrację;
• silny ból gardła utrudniający przełykanie, mówienie, przyjmowanie płynów;
• występowanie ropnych nalotów na migdałkach (angina paciorkowcowa) wymagająca antybiotykoterapii – zwolnienie udziela się na 5-7 dni (czas leczenia antybiotykiem i rekonwalescencji);
• ogólne osłabienie, bóle mięśniowe, uniemożliwiające normalne funkcjonowanie;
• mononukleoza zakaźna – długotrwałe osłabienie (może wymagać zwolnienia nawet na 2-3 tygodnie).

Lekarz ustala długość zwolnienia indywidualnie, zazwyczaj 3-7 dni w przypadku anginy bakteryjnej, 2-4 dni w łagodnych infekcjach wirusowych.

Zwolnienie z zajęć dla studenta z zapaleniem gardła

Studenci borykający się z ostrym zapaleniem gardła, anginą lub mononukleozą mogą ubiegać się o zwolnienie z zajęć online. Dokument ten usprawiedliwia nieobecność na wykładach, ćwiczeniach, seminariach oraz w sesji egzaminacyjnej. Lekarz podczas teleporady oceni, czy stan zdrowia uzasadnia wystawienie zaświadczenia. Zwolnienie jest akceptowane przez wszystkie polskie uczelnie wyższe i szkoły policealne. W przypadku anginy paciorkowcowej student powinien pozostać w izolacji przez pierwsze 24-48 godzin od rozpoczęcia antybiotyku (okres zakaźności).