Ból ucha: przyczyny, rodzaje, objawy i leczenie. e-Recepta na antybiotyk przy zapaleniu oraz L4 online

Przyczyny bólu ucha – od infekcji po urazy

Ból ucha (otalgia) jest jedną z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych w podstawowej opiece zdrowotnej, zwłaszcza u dzieci. Może mieć charakter pierwotny (wynikający z patologii w obrębie ucha) lub wtórny (promieniujący z innych struktur – zębów, stawu skroniowo-żuchwowego, gardła, krtani) ^[1]. Do głównych przyczyn pierwotnego bólu ucha należą:

• Infekcje bakteryjne i wirusowe – zapalenie ucha środkowego (najczęstsza przyczyna bólu ucha u dzieci), zapalenie ucha zewnętrznego (ucho pływaka), zapalenie wyrostka sutkowatego, czyraczność przewodu słuchowego.
• Urazy mechaniczne – nieprawidłowe czyszczenie uszu (patyczki higieniczne), ciało obce w przewodzie słuchowym, uraz ciśnieniowy (barotrauma podczas lotu samolotem, nurkowania), perforacja błony bębenkowej.
• Zmiany ciśnienia (barotrauma) – nagłe zmiany ciśnienia otoczenia (lot, nurkowanie, jazda windą) prowadzą do zaburzeń wentylacji ucha środkowego przez trąbkę słuchową (Eustachiusza).
• Czynniki drażniące i alergiczne – woda z basenu (płetwa pływaka), kosmetyki, szampony, słuchawki douszne, alergiczne zapalenie ucha w przebiegu atopowego zapalenia skóry.
• Zatkanie woskowiną – twardy czop woskowinowy może uciskać na ściany przewodu słuchowego, wywołując ból, uczucie pełności i niedosłuch.
• Przyczyny wtórne (promieniujące) – ból zębów (próchnica, ząb mądrości), zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego, zapalenie gardła, angina, neuralgia nerwu trójdzielnego, zapalenie ślinianek.

Zapalenie ucha zewnętrznego (otitis externa) – „ucho pływaka”

Zapalenie ucha zewnętrznego to stan zapalny skóry wyściełającej przewód słuchowy zewnętrzny, często z zajęciem małżowiny usznej. Szacuje się, że rocznie występuje u 1-3% populacji, ze szczytem zachorowań w miesiącach letnich (wilgoć, kąpiele) ^[2].

• Etiologia: najczęściej Pseudomonas aeruginosa (30-50%), Staphylococcus aureus (20-30%), grzyby (Candida, Aspergillus – w przewlekłym zapaleniu).
• Czynniki ryzyka: kąpiele w wodach otwartych lub basenach (długotrwała wilgoć), używanie patyczków higienicznych, słuchawek dousznych, aparatów słuchowych, urazy mechaniczne przewodu słuchowego, atopowe zapalenie skóry, cukrzyca (ryzyko złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego).
• Objawy: silny ból nasilający się przy pociąganiu małżowiny usznej lub ucisku na tragus (objaw patognomoniczny), świąd, uczucie pełności, wyciek z ucha (surowiczy, ropny), niedosłuch przewodzeniowy (spowodowany obrzękiem).
• Leczenie: miejscowe (krople do ucha z antybiotykiem – cyprofloksacyna, gentamycyna, neomycyna + polimyksyna B, często z hydrokortyzonem), oczyszczanie przewodu słuchowego (odessanie, płukanie), leki przeciwbólowe (ibuprofen, paracetamol). Unikać kropli w przypadku podejrzenia perforacji błony bębenkowej.

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) – najczęstsza przyczyna bólu ucha u dzieci

Ostre zapalenie ucha środkowego (AOM – acute otitis media) to infekcja jamy bębenkowej, najczęściej występująca u dzieci w wieku 6-24 miesięcy (około 50% dzieci do 1. roku życia przynajmniej raz choruje). U dorosłych stanowi 2-5% przypadków zapalenia ucha ^[3].

• Patogeneza: najczęściej poprzedzone infekcją górnych dróg oddechowych (wirusową), która powoduje obrzęk błony śluzowej trąbki słuchowej (Eustachiusza). Upośledzenie wentylacji prowadzi do powstania podciśnienia w uchu środkowym, a następnie wciągnięcia i przesięku płynu, który ulega nadkażeniu bakteryjnemu.
• Czynniki ryzyka: wiek (<2 lata), uczęszczanie do żłobka/klubu malucha, narażenie na dym tytoniowy (bierne palenie), karmienie butelką w pozycji leżącej, alergie, niedobory odporności, rozszczep podniebienia.
• Objawy: nagły, silny, kłujący ból ucha (często budzi dziecko w nocy), gorączka (38-40°C), uczucie pełności, niedosłuch przewodzeniowy, u małych dzieci: płacz, drażliwość, pocieranie ucha, niepokój, wymioty, biegunka. W przypadku perforacji błony bębenkowej – nagłe ustąpienie bólu z ropnym wyciekiem z ucha.
• Diagnostyka: badanie otoskopowe (zaczerwienienie, uwypuklenie błony bębenkowej, brak odblasku, ewentualna perforacja), tympanometria (typ B lub C), w przypadku podejrzenia powikłań – tomografia komputerowa kości skroniowych.
• Leczenie: u dzieci >2. roku życia z łagodnym przebiegiem możliwe leczenie objawowe („watchful waiting”) przez 48-72 godziny z lekami przeciwbólowymi (ibuprofen, paracetamol). Antybiotyk (amoksycylina 80-90 mg/kg/dobę przez 10 dni) obowiązkowy u dzieci <2. roku życia, z wysoką gorączką, obustronnym zapaleniem, z perforacją lub przy ciężkim przebiegu ^[4].

Objawy bólu ucha – kłujący ból, gorączka, wyciek

Spektrum objawów bólu ucha jest szerokie i zależy od lokalizacji procesu chorobowego ^[5]:

• Kłujący, przeszywający ból – typowy dla ostrego zapalenia ucha środkowego (OZUŚ). Ból nasila się w pozycji leżącej, przy ziewaniu, przełykaniu. Może promieniować do okolicy skroniowej, żuchwy, zębów.
• Ból przy pociąganiu małżowiny lub ucisku na tragus – patognomoniczny dla zapalenia ucha zewnętrznego (otitis externa).
• Gorączka – często wysoka (powyżej 38,5°C) w bakteryjnym zapaleniu ucha środkowego; w zapaleniu ucha zewnętrznego gorączka może nie występować lub być niska.
• Wyciek z ucha (otorrhea) – surowiczy (w początkowym stadium OZUŚ), ropny (w przebiegu perforacji błony bębenkowej, zapalenia ucha zewnętrznego), krwisty (uraz, ciało obce).
• Uczucie pełności, zatkania, przeskakiwania – charakterystyczne dla zaburzeń wentylacji ucha środkowego (wysiękowe zapalenie ucha środkowego – otitis media with effusion).
• Niedosłuch przewodzeniowy (odczuwalny) – spowodowany gromadzeniem się płynu w uchu środkowym lub obrzękiem przewodu słuchowego zewnętrznego.
• Zawroty głowy, szumy uszne – mogą towarzyszyć, zwłaszcza gdy proces obejmuje ucho wewnętrzne (zapalenie błędnika).
• U dzieci (<2-3 lat): objawy niespecyficzne – płacz, drażliwość, pocieranie ucha, gorączka, niepokój, wymioty, biegunka, słaby kontakt wzrokowy, zaburzenia snu.

Diagnostyka bólu ucha – otoskopia, tympanometria

Diagnostyka opiera się przede wszystkim na badaniu fizykalnym z użyciem otoskopu. Kluczowe jest odróżnienie zapalenia ucha zewnętrznego od środkowego oraz wykluczenie perforacji błony bębenkowej przed zastosowaniem kropli ^[6].

• Otoskopia – badanie przewodu słuchowego i błony bębenkowej:
  • W zapaleniu ucha zewnętrznego: przewód słuchowy obrzęknięty, zwężony, zaczerwieniony, często z ropną wydzieliną; błona bębenkowa prawidłowa (jeśli widoczna).
  • W ostrym zapaleniu ucha środkowego: błona bębenkowa zaczerwieniona, uwypuklona, nieprzezierna, zanik odblasku stożka światła, ewentualnie perforacja z wyciekiem.
  • Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OME): błona bębenkowa wciągnięta, z widocznym poziomem płynu (pęcherzyk powietrza), kolor żółtawy lub niebieskawy.
• Tympanometria – obiektywne badanie ruchomości błony bębenkowej. Wynik: typ A (prawidłowy), typ B (płaski – obecność płynu w uchu środkowym), typ C (podciśnienie – zaburzenia wentylacji).
• Audiometria – w przypadkach utrzymującego się niedosłuchu lub przewlekłego zapalenia ucha.
• Posiew z wymazu z przewodu słuchowego – w przypadku nawracającego zapalenia ucha zewnętrznego, podejrzenia lekooporności lub przewlekłego ropnego zapalenia ucha.
• Tomografia komputerowa kości skroniowych (TK) – w przypadkach podejrzenia powikłań (zapalenie wyrostka sutkowatego, ropień wewnątrzczaszkowy).

Leczenie objawowe bólu ucha – leki dostępne w Polsce

Leczenie objawowe ma na celu złagodzenie bólu, obniżenie gorączki i zmniejszenie stanu zapalnego. Stosuje się następujące grupy leków (wszystkie dostępne w Polsce) ^[7]:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – ibuprofen (Ibum, Nurofen, Ibuprofen) 200-400 mg 3-4x/dzień, naproksen (Naxdom, Naproxen), diklofenak. Działają przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo.
• Paracetamol (acetaminofen) – paracetamol (Apap, Panadol, Efferalgan) 500-1000 mg co 6-8 godzin. Działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, nie przeciwzapalnie. Bezpieczny w ciąży i u dzieci.
• Leki przeciwgorączkowe w czopkach (dla dzieci) – dostępne formy paracetamolu i ibuprofenu w czopkach (Paracetamol czopki, Nurofen czopki).
• Krople do ucha przeciwbólowe (OTC) – dostępne w Polsce preparaty zawierające benzokainę, fenazon lub lidokainę (np. Otinum, Otalgan). Działają miejscowo znieczulająco. Uwaga: nie stosować przy perforacji błony bębenkowej! (objaw – wyciek z ucha).

Leczenie bakteryjne – antybiotyki w zapaleniu ucha

Wybór antybiotyku zależy od wieku pacjenta, ciężkości stanu i lokalizacji zakażenia ^[8].

• Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) – antybiotyk pierwszego rzutu: amoksycylina (Ospen, Amotaks) 80-90 mg/kg/dobę (maks. 3-4 g/d) w 3 dawkach przez 10 dni. Alternatywa przy alergii na penicylinę: makrolidy (azytromycyna – 10 mg/kg/dobę przez 3 dni, klarytromycyna), cefalosporyny II generacji (cefuroksym aksetil).
• Zapalenie ucha zewnętrznego (otitis externa) – leczenie miejscowe (krople). Antybiotyk miejscowy: cyprofloksacyna (Ciproxin krople), gentamycyna (Gentamicin krople), neomycyna + polimyksyna B + hydrokortyzon (Otomixin). W przypadku rozległego stanu zapalnego (zajęcie małżowiny, ropień) – antybiotyk ogólnie: cyprofloksacyna (500-750 mg 2x/dzień) lub amoksycylina z kwasem klawulanowym.
• Złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego (necrotizing otitis externa) – powikłanie u pacjentów z cukrzycą, niedoborem odporności. Wywołane przez Pseudomonas aeruginosa. Leczenie: cyprofloksacyna doustnie lub dożylnie przez 4-6 tygodni, często w skojarzeniu z piperacyliną/tazobaktamem. Wymaga hospitalizacji.

Ważne: Nie stosować kropli do ucha z antybiotykiem w przypadku podejrzenia perforacji błony bębenkowej (wyciek z ucha) – mogą spowodować uszkodzenie ucha wewnętrznego (ototoksyczność). W takich przypadkach stosuje się antybiotyk ogólnie.

Krople do ucha – zastosowanie i przeciwwskazania

Krople do ucha są skuteczną formą leczenia miejscowego, szczególnie w zapaleniu ucha zewnętrznego. Ich zastosowanie wymaga jednak zachowania ostrożności ^[9].

• Krople przeciwbólowe (OTC): Otinum (salicylan choliny), Otalgan (fenazon + lidokaina). Działają miejscowo znieczulająco i przeciwzapalnie. Stosować 2-3 krople 2-3x/dzień.
• Krople z antybiotykiem (na receptę):
  • Cyprofloksacyna (Ciproxin, Cipromed) – skuteczna w zakażeniach Pseudomonas, Staphylococcus.
  • Gentamycyna (Gentamicin) – aktywna wobec Gram-ujemnych, w tym Pseudomonas.
  • Neomycyna + polimyksyna B + hydrokortyzon (Otomixin, Otosporin) – preparat złożony (dwa antybiotyki + glikokortykosteroid).
• Przeciwwskazania do stosowania kropli:
  • perforacja błony bębenkowej (wyciek z ucha) – ryzyko uszkodzenia ucha wewnętrznego; kropli nie stosuje się, dopóki lekarz nie potwierdzi integralności błony;
  • uczulenie na składniki preparatu;
  • podejrzenie ciała obcego w przewodzie słuchowym.
• Sposób aplikacji: ogrzać krople do temperatury ciała (np. trzymając w dłoni), położyć się na boku zdrowym uchem do góry, odciągnąć małżowinę do tyłu i do góry (u dorosłych) lub do tyłu i w dół (u dzieci), wkroplić 3-5 kropli, pozostać w pozycji przez 5-10 minut.

Domowe sposoby na ból ucha

W przypadku łagodnych objawów, jako uzupełnienie leczenia farmakologicznego, można stosować domowe metody ^[10]:

• Ciepłe okłady – ręcznik namoczony w ciepłej wodzie (nie gorącej!), odciśnięty, przyłożony do ucha. Ciepło poprawia krążenie i łagodzi ból. Stosować 3-4x dziennie po 10-15 minut.
• Uniesienie głowy – spanie z podwyższoną górną częścią ciała (dodatkowa poduszka) ułatwia drenaż ucha środkowego i zmniejsza uczucie pełności.
• Nawilżanie powietrza – suche powietrze (zwłaszcza w sezonie grzewczym) może nasilać podrażnienie śluzówek. Stosować nawilżacze powietrza.
• Unikanie kontaktu z wodą – przy zapaleniu ucha zewnętrznego chronić ucho przed wodą (zatyczki do uszu, kąpiel w czepku).
• Odpoczynek i nawodnienie – wzmocnienie odporności organizmu, picie dużej ilości płynów (ciepłe herbaty, woda).
• Zabrania się: wkraplania kropli na własną rękę bez konsultacji z lekarzem (zwłaszcza przy podejrzeniu perforacji), wkładania patyczków higienicznych (mogą pchać woskowinę w głąb, drażnić przewód słuchowy), stosowania cebuli czy czosnku do ucha (ryzyko podrażnienia, infekcji grzybiczej).

Powikłania nieleczonego zapalenia ucha

Nieleczone lub niewłaściwie leczone zapalenie ucha może prowadzić do poważnych powikłań ^[11]:

• Perforacja błony bębenkowej – rozerwanie błony na skutek gromadzenia się ropy; może goić się samoistnie lub wymagać zabiegu (myringoplastyka).
• Przewlekłe zapalenie ucha środkowego (CSOM) – uporczywy wyciek z ucha (>6 tygodni), trwałe uszkodzenie słuchu, często wymaga leczenia operacyjnego.
• Zapalenie wyrostka sutkowatego (mastoiditis) – zapalenie komórek wyrostka sutkowatego, objawiające się bólem za uchem, zaczerwienieniem, obrzękiem, wysunięciem małżowiny usznej, gorączką. Wymaga hospitalizacji i antybiotykoterapii dożylnej, często drenażu chirurgicznego.
• Zapalenie błędnika (labyrinthitis) – silne zawroty głowy, nudności, wymioty, oczopląs, głęboki niedosłuch. Stan zagrożenia.
• Powikłania wewnątrzczaszkowe – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, ropień nadtwardówkowy, zakrzepica zatoki esowatej. Rzadkie, ale bardzo groźne, wymagające intensywnego leczenia neurochirurgicznego.
• Niedosłuch przewodzeniowy lub odbiorczy – trwałe uszkodzenie słuchu, może wymagać protezowania (aparat słuchowy).

e-Recepta na leki przy bólu ucha – konsultacja lekarska online

Jeśli odczuwasz silny ból ucha, gorączkę, a dolegliwości utrzymują się >48 godzin, możesz skorzystać z konsultacji lekarskiej online. Podczas teleporady lekarz przeprowadzi szczegółowy wywiad (pytania o: lokalizację bólu, nasilenie przy pociąganiu małżowiny, gorączkę, wyciek z ucha, objawy towarzyszące – ból gardła, zębów, zawroty głowy) i na tej podstawie zadecyduje o dalszym postępowaniu. W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia ucha środkowego lub zewnętrznego (z zachowaną integralnością błony bębenkowej) może wystawić e-receptę na antybiotyk ogólnie, krople do ucha (z antybiotykiem lub przeciwbólowe) oraz leki objawowe (ibuprofen, paracetamol).

W formularzu zamówienia należy podać: temperaturę ciała, czy występuje wyciek z ucha (ropny, krwisty, surowiczy), czy ból nasila się przy pociąganiu małżowiny, czy występują objawy infekcji górnych dróg oddechowych (katar, kaszel).

Kiedy ból ucha kwalifikuje do L4 online?

Lekarz może wystawić e-ZLA (elektroniczne zwolnienie lekarskie) po telekonsultacji w sytuacjach, gdy stan zdrowia uniemożliwia wykonywanie pracy lub nauki. W przypadku zapalenia ucha typowe wskazania to:

• wysoka gorączka (>38,5°C) utrzymująca się przez 2-3 dni;
• silny, kłujący ból ucha utrudniający koncentrację, pracę fizyczną, prowadzenie pojazdów;
• perforacja błony bębenkowej z ropnym wyciekiem – zwolnienie na 7-10 dni (czas leczenia antybiotykiem);
• ogólne osłabienie, bóle głowy, zawroty głowy uniemożliwiające normalne funkcjonowanie;
• praca w zawodach wymagających narażenia na zmiany ciśnienia (piloci, nurkowie) – absolutny zakaz pracy do czasu całkowitego wyleczenia.