Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy – gdy ból budzi w nocy

Choroba wrzodowa to przewlekłe schorzenie, w którym na błonie śluzowej żołądka (wrzód żołądka) lub dwunastnicy (wrzód dwunastnicy) tworzą się ubytki sięgające przez błonę mięśniową. Wrzody różnią się od nadżerek – nadżerka to powierzchowny ubytek, podczas gdy wrzód jest głębszy i dłużej się goi [2].

Wrzód dwunastnicy występuje 3-4 razy częściej niż wrzód żołądka. Typowy ból pojawia się na czczo (2-3 godziny po posiłku) i w nocy – ustępuje po jedzeniu lub zażyciu leków zobojętniających kwas solny. Często występuje sezonowo (wiosna, jesień).

Wrzód żołądka jest rzadszy i – w przeciwieństwie do wrzodu dwunastnicy – ból często pojawia się wkrótce po posiłku (15-30 minut). Ryzyko złośliwego nowotworu jest większe niż w przypadku wrzodu dwunastnicy, dlatego każdy wrzód żołądka wymaga pobrania wycinków do badania histopatologicznego [2].

Czynniki chroniące przed wrzodem: prawidłowe wydzielanie śluzu i wodorowęglanów, prawidłowe ukrwienie błony śluzowej, prostaglandyny. Czynniki uszkadzające: nadmiar kwasu solnego i pepsyny, zakażenie H. pylori, NLPZ, stres, palenie tytoniu, alkohol.

Rozwój choroby wrzodowej jest wynikiem zachwiania równowagi między czynnikami uszkadzającymi a mechanizmami obronnymi błony śluzowej. Do głównych czynników etiologicznych należą [3]:

1. Zakażenie Helicobacter pylori (H. pylori) – najczęstsza przyczyna. Bakteria bytuje na powierzchni błony śluzowej żołądka, wywołując przewlekłe zapalenie. U 10-20% zakażonych rozwija się choroba wrzodowa (ryzyko 3-4 razy wyższe niż u osób niezakażonych). H. pylori odpowiada za 70-90% wrzodów dwunastnicy i 30-50% wrzodów żołądka [4].

2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – ibuprofen, naproksen, diklofenak, aspiryna. Są drugą najczęstszą przyczyną choroby wrzodowej (15-30% wrzodów żołądka, 10-20% wrzodów dwunastnicy). NLPZ hamują syntezę prostaglandyn, które chronią błonę śluzową przed uszkodzeniem. Ryzyko wzrasta u osób powyżej 65. roku życia, stosujących NLPZ przewlekle (powyżej 4 tygodni).

3. Inne czynniki ryzyka:

• palenie tytoniu – spowalnia gojenie wrzodów i zwiększa ryzyko nawrotów,
• alkohol – bezpośrednio uszkadza błonę śluzową,
• stres – ostry stres może prowadzić do wrzodów stresowych (u pacjentów w stanie krytycznym),
• zespół Zollingera-Ellisona (gastrinoma) – rzadki nowotwór wydzielający gastrynę,
• współistnienie innych chorób – marskość wątroby, przewlekła niewydolność nerek, POChP.

Objawy choroby wrzodowej mogą być bardzo typowe – ale u części pacjentów (zwłaszcza starszych i przyjmujących NLPZ) choroba przebiega bezobjawowo aż do wystąpienia powikłań [1].

Typowy ból w chorobie wrzodowej:

• zlokalizowany w nadbrzuszu („pod dołkiem”),
• piekący, tępy, gryzący,
• wrzód dwunastnicy – ból na czczo, w nocy (budzi pacjenta), ustępuje po jedzeniu,
• wrzód żołądka – ból wkrótce po posiłku (15-30 minut),
• ma charakter przewlekły – nawraca przez tygodnie, miesiące,
• występuje sezonowo (wiosna, jesień).

Inne objawy: zgaga, odbijanie, nudności, wymioty, uczucie pełności po posiłku, utrata masy ciała (zwłaszcza przy wrzodzie żołądka).

Objawy alarmowe („czerwone flagi”) – wymagają pilnej diagnostyki:

• krwawienie – smoliste stolce (czarne, smoliste), krew w wymiotach (świeża lub fusowata),
• szybka utrata masy ciała,
• niedokrwistość z niedoboru żelaza,
• trudności w połykaniu (dysfagia),
• wymioty (zwłaszcza codzienne),
• wywiad rodzinny w kierunku raka żołądka,
• początek objawów po 50. roku życia.

U co piątego chorego choroba wrzodowa przebiega bezobjawowo. Dlatego często pierwszym sygnałem jest krwawienie lub perforacja – szczególnie u pacjentów przyjmujących NLPZ.

Nieleczona choroba wrzodowa może prowadzić do groźnych powikłań, które stanowią zagrożenie życia [2].

Krwawienie z wrzodu (najczęstsze powikłanie) – występuje u 10-20% chorych z wrzodem. Objawy: smoliste stolce (czarne, smoliste), wymioty fusowate (jak fusy z kawy), w przypadku masywnego krwawienia – świeża krew w wymiotach, objawy wstrząsu (tachykardia, spadek ciśnienia). Krwawienie jest wskazaniem do pilnej gastroskopii (w ciągu 24 godzin).

Perforacja (przedziurawienie) wrzodu – rzadkie (ok. 2-10% chorych), ale bardzo groźne (śmiertelność 5-10%). Objawy: nagły, gwałtowny ból brzucha („sztyletowaty”), ból przy dotyku, deska brzuszna (obrona mięśniowa), rozdęcie brzucha, gorączka. Wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

Zwężenie odźwiernika (stenoza) – występuje przy przewlekłych wrzodach w okolicy odźwiernika. Objawy: wymioty treścią żołądkową (często po kilku godzinach od posiłku), szybkie wysycanie, utrata masy ciała. Wymaga poszerzenia balonem lub leczenia chirurgicznego.

Rozpoznanie choroby wrzodowej opiera się przede wszystkim na badaniu endoskopowym [4].

Gastroskopia (panendoskopia)

• Pozwala bezpośrednio uwidocznić wrzód, ocenić jego lokalizację, wielkość i głębokość.
• Umożliwia pobranie wycinków do badania histopatologicznego (konieczne do wykluczenia nowotworu, zwłaszcza w przypadku wrzodu żołądka).
• Pozwala na wykonanie testu szybkiego w kierunku H. pylori (test ureazowy).
• W przypadku czynnego krwawienia umożliwia podjęcie leczenia endoskopowego (klipsowanie, iniekcja adrenaliny).

Diagnostyka H. pylori (przed lub po gastroskopii):

• Test oddechowy z mocznikiem – nieinwazyjny, złoty standard diagnostyki przed leczeniem. Wymaga odstawienia IPP na 2 tygodnie i antybiotyków na 4 tygodnie przed badaniem.
• Badanie kału (antygen HpSA) – wygodne, szczególnie u dzieci.
• Posiew z wymazu z żołądka (biopsja) – pozwala na oznaczenie lekowrażliwości.

Leczenie choroby wrzodowej zależy od przyczyny. Jeśli stwierdzono H. pylori – konieczna jest eradykacja. Jeśli wrzód jest wywołany NLPZ – należy je odstawić i włączyć IPP [5].

Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego (IPP)

• Inhibitory pompy protonowej (IPP) – leki z wyboru w chorobie wrzodowej.
• Dostępne w Polsce: omeprazol (Polprazol, Helicid), pantoprazol (Contix, Controloc), esomeprazol (Emanera), lansoprazol (Lanzul).
• Dawkowanie: zwykle 20-40 mg raz dziennie (rano, na czczo).
• Wrzód dwunastnicy – leczenie 4-6 tygodni. Wrzód żołądka – 6-8 tygodni.
• W przypadku krwawienia – IPP dożylnie, po ustąpieniu zagrożenia – doustnie.

Leki zobojętniające kwas solny (antacida)

• Stosowane doraźnie przy bólu, nie zastępują IPP.
• Przykłady: Maalox, Gaviscon, Rennie.

Leki osłaniające błonę śluzową

• Stosowane jako wspomagająco (rzadziej już stosowane w erze IPP).
• Przykłady: sukralfat (Ulceran).

Leczenie eradykacyjne H. pylori – terapia potrójna lub poczwórna (na receptę)

• Terapia potrójna (7-14 dni): IPP + amoksycylina (Amotaks) + klarytromycyna (Klacid) – przy braku oporności.
• Terapia poczwórna (14 dni): IPP + metronidazol (Metronidazol) + tetracyklina + preparat bizmutu (De-Nol, Ulcedin) – w przypadku oporności na klarytromycynę.
• Leczenie sekwencyjne: pierwsze 5 dni: IPP + amoksycylina; kolejne 5-10 dni: IPP + klarytromycyna + metronidazol.

Leczenie eradykacyjne należy rozpocząć po potwierdzeniu zakażenia H. pylori. Skuteczność leczenia ocenia się testem oddechowym (nie wcześniej niż 4 tygodnie po zakończeniu antybiotyków).

Leczenie wrzodu wywołanego NLPZ

• Odstawienie NLPZ (jeśli możliwe).
• IPP przez 4-8 tygodni. Gojenie wrzodu następuje u 80-90% pacjentów.
• W przypadku konieczności dalszego stosowania NLPZ – IPP w dawce podtrzymującej (20 mg/dobę).

Leczenie podtrzymujące (profilaktyka nawrotów)

• U pacjentów z nawracającymi wrzodami (zwłaszcza z H. pylori opornym na leczenie).
• IPP w małej dawce (omeprazol 10-20 mg/dobę) przez wiele miesięcy.

Do lekarza rodzinnego lub gastroenterologa należy zgłosić się przy pierwszych objawach choroby wrzodowej (ból w nadbrzuszu, zgaga, nudności). Zwłoka może prowadzić do groźnych powikłań.

Konieczna jest pilna wizyta stacjonarna lub wezwanie pogotowia przy:

• smolistych stolcach (czarne, smoliste – objaw krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego),
• wymiotach fusowatych (jak fusy z kawy) lub świeżą krwią,
• silnym, nagłym bólu brzucha (może świadczyć o perforacji),
• szybkim pogorszeniu stanu ogólnego, spadku ciśnienia, tachykardii (objaw wstrząsu),
• szybkiej utracie masy ciała, niedokrwistości.

U osób po 50. roku życia z nowo pojawionymi objawami dyspeptycznymi zawsze wskazana jest gastroskopia.

Konsultacja online może być wystarczająca w przypadku pacjentów z rozpoznaną chorobą wrzodową, którzy wymagają kontynuacji leczenia lub modyfikacji dawki.

Kiedy teleporada wystarczy?

• pacjent ma rozpoznaną chorobę wrzodową i wymaga kontynuacji leczenia (e-recepta na IPP),
• potrzeba włączenia leczenia eradykacyjnego H. pylori (po wcześniejszym rozpoznaniu),
• monitorowanie leczenia po eradykacji (test oddechowy – omówienie wyniku),
• potrzeba e-ZLA (zwolnienia lekarskiego) z powodu nasilonych objawów (ból, nudności).

Uwaga: W przypadku podejrzenia choroby wrzodowej po raz pierwszy, obecności objawów alarmowych lub wieku >50 lat – konieczna jest gastroskopia, a więc wizyta stacjonarna.